【별지 제1호 서식】

개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서

한국환경산업기술원에서 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」시행령 제39조의3에 근거하여 살생물제품 피해구제를 위하여 아래의 귀하 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

○ 수집·이용 목적 : 살생물제품 피해구제

○ 수집 항목 : 성명, 주소, 성별, 생년월일, 전화번호 등

○ 보유 및 이용기간 : 이용목적 완료 후 지체 없이 폐기

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 구제급여 및 기타 지원금 수급이 불가능할 수 있습니다

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

□ 고유식별정보 수집 및 이용

○ 수집·이용 목적 : 살생물제품 피해구제

○ 수집 항목 : 주민등록번호

○ 보유 및 이용기간 : 이용목적 완료 후 지체 없이 폐기

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 구제급여 및 기타 지원금 수급이 불가능할 수 있습니다

위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의하지 않음 □

□ 민감정보 수집 및 이용

○ 수집·이용 목적 : 살생물제품 피해구제

○ 수집 항목 : 국민건강보험공단에서 조회하는 요양급여 내역, 요양(의료)급여비용 청구명세서, 원내·외 처방 내역, 구제급여지급 신청을 위해 한국환경산업기술원에 기제출한 의무기록물, 구제급여지급 신청을 위하여 한국환경산업기술원에 제출한 의료기관 영수증 및 세부내역

○ 보유 및 이용기간 : 이용목적 완료 후 지체없이 폐기

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 구제급여 및 기타 지원금 수급이 불가능할 수 있습니다

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의하지 않음 □

□ 개인정보의 제3자 제공 동의

○ 개인정보를 제공받는 자 :「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원에, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관

○ 이용 목적 : 살생물제품 피해구제 관련 조사․감정

○ 제공 항목 : 성명, 주소, 성별, 전화번호, 질환정보 등

○ 보유 및 이용기간 : 이용목적 완료 후 지체 없이 폐기

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 구제급여 및 기타 지원금 수급이 불가능할 수 있습니다

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

□ 고유식별정보의 제3자 제공 동의

○ 개인정보를 제공받는 자 :「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원에, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관

○ 이용 목적 : 살생물제품 피해구제 관련 조사․감정

○ 제공 항목 : 주민등록번호

○ 보유 및 이용기간 : 이용목적 완료 후 지체없이 폐기

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 구제급여 및 기타 지원금 수급이 불가능할 수 있습니다

고유식별정보의 제3자 제공에 동의하십니까?   동의함 □  동의하지 않음 □

□ 민감정보의 제3자 제공 동의

○ 개인정보를 제공받는 자 :「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법」에 따라 설치된 관리위원회 및 전문위원에, 타 법에 따른 조회기관, 건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단, 살생물제품 피해구제 관련 제도개선 및 원인제품조사 기관, 환경노출조사 기관, 건강피해조사 기관, 피해규모조사 기관, 살생물제품 피해조사 연구용역 기관

○ 이용 목적 : 살생물제품 피해구제 관련 조사․감정

○ 제공 항목 : 국민건강보험공단에서 조회하는 요양급여 내역, 요양(의료)급여비용 청구명세서, 원내·외 처방 내역, 구제급여지급 신청을 위해 한국환경산업기술원에 기제출한 의무기록물, 구제급여지급 신청을 위하여 한국환경산업기술원에 제출한 의료기관 영수증 및 세부내역, 질환정보 등

○ 보유 및 이용기간 : 이용목적 완료 후 지체없이 폐기

※ 개인정보보호법에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 구제급여 및 기타 지원금 수급이 불가능할 수 있습니다

민감정보의 제3자 제공에 동의하십니까?   동의함 □  동의하지 않음 □

년      월      일

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

법정대리인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]